Giardiasis celiac disease

A coeliakia napjainkban: a bõvülõ ismeretek áttekintése Juhász Márk dr. Belgyógyászati Klinika igazgató: Tulassay Zsolt dr. A coeliakia a vékonybél leggyakoribb malabsorptióhoz vezetõ betegsége, melyet a gabonafélék búza, rozs, árpa és lehetségesen a zab gluténfrakciója idéz elõ genetikailag fogékony egyénekben. A gluténexpozíciót követõen intestinalis és extraintestinalis szövõdményekhez vezetõ T-sejt mediált autoimmun folyamatok indulnak el, ezért a coeliakiát újabban szisztémás betegségnek tekintjük.

Folyamatosan bõvül a coeliakiához bizonyítottan társuló betegségek köre, e kórképekben feltétlenül javasolt coeliakia irányában szûrést végezni. A csak néhány éve azonosított szöveti transzglutamináz-ellenes autoantitestek tanulmányozása közelebb vitt a betegség patofiziológiájának megértéséhez. A megbízható szerológiai módszerek elterjedése révén módosultak a betegség klinikumával és gyakoriságával kapcsolatos korábbi elképzelések.

A hosszú ideig kezeletlen coeliakiás betegekben a két leggyakoribb szövõdmény a csontsûrûség csökkenése és a lymphomák kialakulása. Tartós gluténmentes diéta hatására klinikai és szövettani restitúció következik be, kedvezõen változik a társuló betegségek lefolyása és csökken a malignitások kockázata.

Kulcsszavak: coeliakia, glutén, malabsorptio, csontsûrûség, lymphoma, gluténmentes diéta Coeliac disease today: overviewing our growing knowledge Coeliac disease is the most common disorder with malabsorption of the small a férgektől a gyermekek influenzamegelőzéséig, caused by the gluten fraction of cereals in genetically predisposed individuals.

T-cell mediated autoimmune giardiasis celiac disease are initiated by gluten exposure, leading to both intestinal and extraintestinal manifestations, therefore coeliac disease is nowadays considered to be a systemic disorder. More and more diseases are proved to be associated with coeliac disease, in these conditions screening is strongly giardiasis celiac disease.

The studying of the recently explored autoantibodies against tissue transglutaminase brought us further in the understanding of the pathophysiology of coeliac disease. The spreading of reliable serologic methods modified our knowledge on the clinical picture and prevalence of the disease.

In case of long-term dietary abuse the most common complications are decreased bone mineral density and development of lymphomas. Sustained glutenfree diet results in clinical giardiasis celiac disease histological restitution, affects the course of associating diseases beneficially and decreases the risk for malignancies. A betegségre az angol irodalomban a „coeliac spure”, illetve „coeliac disease”, német nyelvterületen az „einheimische Sprue” elnevezést is használják.

A sprue szó a flamand eredetû „sprouw” szóból származik, jelentése aphthosus elváltozás.

A coeliakia klasszikus tüneteit elsõként Samuel Gee ismertette ban „On the celiac affection” címû elõadásában A betegség és bizonyos gabonafélék között fennálló oki kapcsolatot Willem Dicke, holland gyermekgyógyász ismerte giardiasis celiac disease ben A coeliakia patogenezisében genetikai, környezeti és immunológiai tényezõk játszanak szerepet: a jelenlegi álláspont szerint a kórképet, melynek lefolyása és aktivitása külsõ, étkezéssel bevitt fehérjétõl függ, autoimmun patomechanizmusú szisztémás betegségnek tekintjük.

Dolgozatunkban ennek a szemléletnek megfelelõen a kórképrõl rendelkezésünkre álló rohamosan bõvülõ giardiasis celiac disease bemutatása során különös hangsúlyt fektettünk a coeliakia patofiziológiájának, valamint a coeliakiához társuló betegségek egyre szélesedõ körének bemutatására.

Epidemiológia A coeliakia prevalenciája és a betegség megjelenésének idõpontja drámaian megváltozott az elmúlt 30–40 évben. Korábban többnyire gyermekkori betegségnek tartották, a diagnosztizált gyermekek többsége 2 évnél fiatalabb volt; jelenlegi ismereteink szerint – mely a megbízható szerológiai módszerek eredményein alapszik – a coeliakia bármely életkorban jelentkezhet.

Az irodalomban szereplõ prevalenciaadatok is a korábban feltételezettnél lényegesen giardia parasit katt gyakoriságra utalnak. A legnagyobb epidemiológiai vizsgálatot Olaszországban végezték iskoláskorú gyermekek bevonásával: a prevalenciaaz ismert és a korábban nem diagnosztizált esetek aránya volt.

Véradók között Svédországban gyakoriságot észleltek. Észak-ÍrországbanÍrországban arányú prevalenciáról számoltak be A coeliakia hazai prevalenciáját Korponay-Szabó és mtsai vizsgálták gyermekek, illetve a coeliakiás gyermekek családja körében. Az általuk kidolgozott többlépcsõs szûrési rendszerrel – melynek segítségével az IgA-hiányos coeliakiás betegeket is felismerték – a vizsgált 3–6 éves gyermeknél arányú prevalenciát állapítottak meg.

A nyálkahártya-károsodás patomechanizmusa Típusos esetben a gliadintoxicitás eredményeképpen a nyálkahártya átalakul: a boholymintázat ellapul és a kripták kompenzatorikusan megnyúlnak és megnagyobbodnak, sejtjeikben jelentõsen megnõ a mitotikus aktivitás. A felszíni epithelium is ellapul és csökken az enzimatikus aktivitás.

Az intraepithelialis lymphocyták felszaporodása antigén például glutén, giardia, HLA-antigénekvagy kóros nyálkahártya-immunreguláció által kiváltott T-sejt-aktivációra utal. A nyálkahártya-károsodás patomechanizmusára jelenleg az ún.

Orvos válaszol

Molekuláris mimikrinek nevezzük azokat az infekció által elindított autoimmun folyamatokat, melyek az infekció lezajlása után is fennmaradnak, sõt progrediálhatnak – a kórokozók ilyen esetben az ún.

Coeliakiás betegek vékonybél-nyálkahártyáján már egy órával gliadintartalmú táplálék fogyasztása után bélféreg meddig fertoz elváltozások észlelhetõk: mind a giardiasis celiac disease, mind a makrofágokon megnõ a HLA-DR expressziója.

A nyálkahártya azonban nemcsak a lumen, hanem a stroma felõl is károsodhat, amelynek során a lymphocyták az epitheliumba vándorolnak és különbözõ citokinek felszabadítása révén a fent részletezett kripta- és boholyelváltozásokat idézik elõ. A stimulált memóriasejtek ugyanis citokinek – különösen a TNF-a – révén aktíválják a makrofágokat és a fibroblastokat.

Ezek a sejtek indukálják az extracelluláris mátrix lebontása által a boholyszerkezet károsodásához vezetõ proteázokat, ilyen enzim például a mátrix-metalloproteáz 1 és 3, mely enzimek fokozott expresszióját mutatták ki aktív coeliakiában szenvedõ betegekben lásd még a „Szöveti transzglutamináz” címû alfejezetet. Az IEL-sejtek egy csoportja az apoptosis legfõbb vezérlõje, a Fas-gén irányítása alatt áll: ezek a sejtek perforin-mediált citotoxikus hatás révén az enterocyták apoptosisát idézik elõ.

A glutén szerkezeti jellemzõi és a gluténmentes diéta A toxikus hatásokért a búzafehérje gluténfrakciójának alkohololdékony komponense, a gliadin tehetõ felelõssé és ismert, hogy a rozs secalinaz árpa hordein és valószínûleg a zab avenein prolaminfrakciói is toxikusak coeliakiás betegekben. A zab esetleges ártalmas hatására utaló adatok egyelõre ellentmondásosak, jelenleg a legtöbb szerzõ a zab kizárását ajánlja a GMD-ból.

A gliadin és a többi prolamin – aminosav-terjedelmû, molekulatömegük 25 és 75 kDa között mozog. A toxicitás elvesztéséhez legalább 7 kDa molekulasúly leszakadására van szükség.

Nagy elõrelépést jelentett az µ-típusú gliadin teljes aminosav-szekvenciájának feltérképezése. Nem tisztázott még a PSQQ motívum és giardiasis celiac disease adenovírus 12 E1b típusú fehérje közötti nagyfokú homológia jelentõsége: coeliakiásokban szignifikánsan gyakrabban mutatták ki az adenovírus 12 elleni antitesteket, de a monoklonális antitestekre és a vírus DNS-ének kimutatására épülõ vizsgálatok nem igazoltak a vírusinfekció és a betegség között egyértelmû összefüggést A coeliakia diagnosztizálása után a kezelés alapja a gluténmentes diéta GMD.

A Codex Alimentarius szabványa szerint, gluténmentesnek minõsíthetõ az étel, ha „a termék gluténtartalmú gabona komponensének összes nitrogén-tartalma nem haladja meg a 0,05 g-ot, g szilárd fázisú gabonatermékben”. Súlyos boholyatrófia esetén reverzíbilis laktázhiány áll giardiasis celiac disease, ezért a GMD bevezetésével egyidõben célszerû átmenetileg a laktóztartalmú táplálékoktól tej- és tejtermékek tartózkodni.

Cöliákia – Foodtest

A betegek giardiasis celiac disease az orvosok gyakran rosszul értesültek az egyes ételek gluténtartalmáról. Alapvetõ, hogy a GMD bevezetésekor tapasztalt dietetikus ismertesse a beteggel a szükséges étrendi giardiasis celiac disease a javasolt, illetve kerülendõ táplálékokat az 1.

Alapvetõ a betegség lényegének és a hagyományos élelmiszerek melyeket a betegek szinte kivétel nélkül kedvelnek toxicitásának ismertetése. Mindez különösen a tünetmentes vagy csak enyhe tünetekkel rendelkezõ betegeknél fontos. Fel kell hívni a beteg figyelmét a kezeletlen coeliakiás betegeknél észlelt, fokozott malignitási kockázatra különös tekintettel a vékonybél-lymphomára.

Tudatosítani kell a betegben, hogy a GMD következetes, éveken át tartó betartásától az emésztõszervi panaszok javulása, a testsúly és az ellenállóképesség növekedése, a csontsûrûség – legalább részleges – restitúciója, a társuló betegségek enyhülése vagy megszûnése, a rosszindulatú daganatok kockázatának az átlagpopulációnál észlelt szintre való csökkenése várható.

Genetikai prediszpozíció A coeliakia HLA-asszociált betegség, legszorosabb összefüggésben két – 6p A DR17 és a DQ2 valószínûleg kapcsoltan öröklõdik ez az ún. Ebben az esetben az abszolút kockázat A kontrollcsoportok kb. Egy adott lókusz azonban csak akkor tehetõ felelõssé a coeliakia kialakulásáért, ha annak egyértelmû prediszponáló mérgező vásárlás vinnitsa több olyan, lehetõleg földrajzilag egymástól távol elhelyezkedõ centrumban bizonyítják, ahol számos, egymással rokonságban nem lévõ, coeliakiával terhelt, kellõen nagy létszámú családot vizsgálnak.

Ezek a gének potenciálisan autoimmun betegségek kialakulásáért felelõsek: a CTLA-4 gén „A” alléljének coeliakián kívül Hashimoto-thyreoiditisben és Addison-kórban ismert kóroki giardiasis celiac disease, a „G” allélt pedig az 1-es típusú diabetes mellitussal hozzák összefüggésbe. A CTLA-4 gén polimorfizmusának coeliakia kialakulására hajlamosító mechanizmusa azonban még nem tisztázott: közvetlen prediszponáló tényezõként is szerepelhet, de elképzelhetõ, hogy egy kapcsoltan öröklõdõ lókusz markere Diagnosztikus kritériumok A betegségrõl megszerzett ismereteink bõvülésével a coeliakia diagnosztizálásához szükséges kritériumok az elmúlt harminc évben többször is megváltoztak.

Az ben felállított eredeti ESPGAN European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition kritériumok alapvetõen gyermekekre vonatkoztak és összesen három vékonybél-biopsziát írnak elõ a glutént tartalmazó étrend mellett fennálló kóros vékonybél-nyálkahártya, a boholyszerkezet GMD hatására bekövetkezett egyértelmû javulás és a gluténterhelést követõ hisztológiai relapsus demonstrálására. Az ben elfogadott, ún.

A coeliakia diagnózisát megerõsíti a GMD-ra negatívvá váló, megelõzõen pozitív eredményû szerológiai vizsgálat antigliadin, antireticulin és endomysium-ellenes antitest. Felnõttkorú betegeknél a biztos diagnózishoz a két alkalommal végzett biopsziavétel szükséges és elégséges.

A coeliakia definíciójának sarokköve a gluténérzékenység szövettani bizonyítása, ezért a gluténtartalmú vagy gluténmentes étrend mellett a vékonybél-nyálkahártya megváltozásának demonstrálása nélkülözhetetlen az egyértelmû diagnózishoz: a coeliakia – egyelõre – alapvetõen szövettani diagnózis, ráadásul a módosított szövettani kritériumok már tartalmazzák a minimális szövettani elváltozásokat is, mint például az IEL számának növekedése.

Nem egységesek az álláspontok a két biopszia között kivárandó idõ és a kívánatos szövettani javulás tekintetében: szem elõtt kell tartani, hogy a szövettani válasz jelentõsen elmaradhat a glutén megvonását követõen gyakran napokon vagy heteken belül jelentkezõ kedvezõ klinikai válasz mögött.

Update on Celiac Disease

Felnõtteknél a nyálkahártya teljes restitúciója akár két évig is eltarthat. Szerológiai módszerek a coeliakia giardiasis celiac disease „Hagyományos” szerológiai markerek A coeliakiára specifikus szerológiai markerek megváltoztatták a betegség epidemiológiájával kapcsolatos ismereteinket és helyet követeltek a diagnózis felállításában. A klinikumban a szerológiai tesztek legfõbb szerepe az atípusos tünetekkel vagy a coeliakiához nagy gyakorisággal társuló betegségekben szenvedõ betegek szûrése, ezáltal a giardiasis celiac disease végzett biopsziák elkerülése, nyomon követés során a diétás compliance megítélése és a családszûrés.

A coeliakia diagnosztikájában – az antigliadin antitest AGA és az antireticulin antitest ARA meghatározást felváltva – kiemelkedõen magas szenzitivitása és specificitása miatt az IgA EMA-vizsgálat terjedt el világszerte 9.

Ennek a módszernek is vannak azonban hátrányai: az egyik, hogy az indirekt immunfluoreszcencia elvén mûködõ technika kiértékelése nagyban függ a vizsgáló tapasztalatától. További nehézséget jelent, hogy az assay szubsztrátja többnyire a drága és nehezen elérhetõ giardiasis celiac disease.

Az utóbbi idõben emberi köldökzsinór-szubsztráttal is javuló eredményekrõl számoltak be, ráadásul ez etikailag giardiasis celiac disease elfogadhatóbb és lényegesen olcsóbb. Az EMA-vizsgálat nagy elõnyének értékelték az ismert népességszûrõ szerepe melletthogy a rutin klinikai és laboratóriumi paraméterek negativitása esetén a pozitív EMA lelet segítségével a diétahibák felfedhetõk A klinikai gyakorlatban egyelõre kiterjedten nem használják, de a betegség diagnosztizálására potenciálisan alkalmas egy további, szervspecifikus antitest, az ún.

Szöveti transzglutamináz A cytosolban aktív kalciumdependens enzim, a szöveti transzglutamináz, a kovalens izopeptidil kötések képzõdésének katalizátora: a donorproteinek glutaminjait az akceptorproteinek lizinjeivel kapcsolja össze.

Sokféle, lizilcsoportot tartalmazó fehérje szolgálhat az enzim akceptorszubsztrátjaként, lényegesen kevesebb a glutamintartalmú donorfehérjék száma ilyenek: fibronectin, osteonectin, kollagén II, V, XI, prokollagén II és nidogén molekulák. Sebgyógyulás során a sejtekbõl felszabadult szöveti transzglutamináz élettani szerepe a donor- és akceptorfehérjék között keresztkötések létesítése, ezáltal az giardiasis celiac disease mátrix stabilizálása a sarjszövetben.

Újkeletû az a felfedezés, mely szerint az EMA legfõbb target-antigénje a szöveti transzglutamináz tissue transglutaminase, tTG A táplálékkal bejutott gliadin a szöveti transzglutaminázhoz kapcsolódik. Azok a gliadinok, melyek aminosav-összetételének legalább egyharmadát a glutamin teszi ki, az enzim kiváló donorszubsztrátjaként szolgálnak és így az enzim a gliadinok, illetve más fehérjék között hálózatot alakít ki.

Bakteriális vagy virális fertõzés során – melyek a szubklinikus coeliakiát „leleplezni” képesek – megnõ a gliadinbeáramlás és megnõ a szöveti giardiasis celiac disease celiac disease „up-regulation”. A szöveti transzglutamináz a gliadin-peptidek deamidálása révén, olyan peptidepitopokat hoz létre, parazita kezelés népi receptek a HLA-DQ2 fehérje képes kapcsolódni. In vitro vizsgálatok szerint a gliadin kritikus szakasza a lokalizációjú peptid, és e szakaszon belül is kitüntetett szerepe van a as helyen lévõ glutamin deamidációjának.

A Th2-válasz vezet azon B-sejtek éréséhez és plazmasejtek expanziójához, melyek a gliadin, a szöveti transzglutamináz, illetve ezek komplexei ellen IgA típusú autoantitestet termelnek lásd még „A nyálkahártya-károsodás patomechanizmusa” címû fejezetet. Kísérleti modellben igazolták, hogy ezek az autoantitestek zavarják a fibroblastok és az epithelialis sejtek közötti – TGF-b-mediált-érintkezést, gátolva ezzel a kripta-boholy tengelyben az epithelialis sejtek differenciálódását giardiasis celiac disease Az enzim Western-blot eljárással nem mutatható ki, valószínûleg korábban ezért nem ismerték fel.

Száraz bőr giardiasissal

Úgy tûnik, hogy a humán szöveti transzglutamináz szubsztráton alapuló assay-technika költséghatékony eljárás, ezért alkalmas a tünetes, illetve a tünetmentes coeliakiás esetek felkutatására; a jövõben az EMA-vizsgálat és talán a vékonybél-biopszia alternatívájaként szolgálhat. A coeliakia alcsoportjai A megbízható szerológiai módszerek széles körû elterjedésével nyilvánvalóvá vált, hogy a coeliakiás betegek jelentõs részét korábban nem diagnosztizálták, és hogy a betegség klinikuma gyermek- és felnõttkorban egyaránt megváltozott.

Az ismert coeliakiás esetek prevalenciája és a népesség szûrésekor észlelt lényegesen nagyobb prevalenciaértékek között fennálló nagy különbség értelmezésére az ún. Az elmélet szerint a coeliakiás betegek többségét – klinikai tünetek hiányában – nem ismerjük fel, ezek az ún.

A giardiasis celiac disease coeliakiába tartozó betegek vagy teljesen tünetmentesek, vagy csak minor, nem diagnosztizált tüneteik vannak, de vékonybél-nyálkahártyájuk kóros viszonyokat mutat.

Ennél a csoportnál is fokozott az intestinalis T-sejtes tabletták emésztőrendszeri férgekhez kialakulásának kockázata, ezért a silent coeliakiás betegeknél is ajánlott a GMD betartása.

A látens csoport betegeinél hagyományos étrend mellett is ép vékonybél-nyálkahártya található, de vagy korábban volt boholyatrófiát igazoló biopsziájuk, vagy pedig a késõbbiek során alakul ki ilyen, gluténmegvonásra jól reagáló szövettani elváltozás. A látens csoport tagjainál a boholy- és kriptaszerkezet ép, ezért a szövettani leletet legtöbbször negatívként értékelik; a gyanút a pozitív szerológia, giardiasis celiac disease pozitív családi anamnézis, a jejunum kóros permeabilitása, és a gd-T-sejt-receptort hordozó intraepithelialis lymphocyták IEL emelkedett száma keltheti fel.

Sok esetben a növekedett IEL-szám a coeliakia egyetlen fellelhetõ jele; megfigyelték, hogy az IEL-szám és az aktuális gluténterhelés mértéke között szoros korreláció áll fenn. A látens coeliakia egyéb kritériumait teljesítõ betegeket, akikben sem korábban, sem aktuálisan nem áll fenn nyálkahártya-lézió, az ún.

A jéghegy giardiasis celiac disease merülõ” részének feltérképezése most kezdõdik.

DanilaOFF Száraz bőr esetén olyan kozmtikumokat érdemes választania, amelyek szépen megtisztítják és táplálják, illetve előkészítik a bőrápolók befogadására. Egy nagyszerű készítmény a nap megfelelő indításához illetve befejezéséhez: a micelláris víz.

A megismerés üteme, attól függ, hogy milyen gyakran gondolunk a gluténérzékenység gyakran minor, monoszimptómás vagy extraintestinalis manifesztációi alapján a háttérben meghúzódó coeliakia lehetõségére. Klinikai jellegzetességek és a diagnózis felállításának eszközei A fentiekben vázolt nyálkahártya-károsodás a felszívódás drasztikus romlásához, és végül fordított irányú transzporthoz, azaz secretióhoz vezet.